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उत्तर प्रदेश से बाहर के अनुसूचित जाति अथवा जनजाति के
प्रवासी उम्मीदवार द्वारा अपने दावे के
समर्थन में पेश किये जाने वाले जाति
प्रमाण-पत्र का
फार्म
प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी ........................................... पुत्र/पुत्री ............................................. निवासी गांव/शहर ........................... जिला/मण्डल ................................. राज्य/संघ शासित क्षेत्र ......................... की .......................... जाति/जनजाति का/की है, जो संविधान के आदेश के
अधीन अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति घोषित की गई है।
यह प्रमाण-पत्र श्री/श्रीमती/कुमारी .................................
को उसके पिता/माता श्री/श्रीमती ................................... निवासी .................................... गांव/शहर ............................ जिला/मण्डल ................................. राज्य/संघ शासित क्षेत्र ......................... दिये गये अनुसूचित जाति/अनुसूचित
जनजाति प्रमाण-पत्र के आधार पर जारी किया है और .............................................. जाति/जनजाति के हैं जिसे ............................ राज्य/संघ शासित क्षेत्र में
अनुसूचित जाति/अनूसूचित जनजाति घोषित किया गया है।
(निर्धारित पदाधिकारी का नाम) .............................................. द्वारा आपके पुत्र या ............................................. दिनांक ................................ के अन्तर्गत जारी किया गया है।
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स्थान : |
हस्ताक्षर : |
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राज्य/संघशासित क्षेत्र : |
पद |
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दिनांक : |
मुहर |
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