JEECUP

: : प्रमाण-पत्र संख्या- 5

मूल निवास का प्रमाण-पत्र का प्रारूप

नोट :-

केवल उन अभ्यर्थियों द्वारा देय होगा, जो उत्तर प्रदेश के मूल निवासी हैं तथा जिन्होंने उत्तर प्रदेश के बाहर से हाईस्कूल अथवा समकक्ष परीक्षा उत्तीर्ण की हो।
निम्न प्रमाण-पत्र उस जिले के जिलाधीश/अतिरिक्त जिला अधिकारी/परगना अधिकारी द्वारा हस्ताक्षरित होना चाहिए, जिस जिले का छात्र मूल निवासी है।

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/कुमारी....................................................................पुत्र/पुत्री श्री........................................ग्राम/मोहल्ला................................... डाकखाना..............................थाना.......................................तहसील...................................... जिला......................................के मूल निवासी हैं।

दिनांक :.......................	हस्ताक्षर
स्थान :.........................	नाम............................................
	जिलाधीश/अतिरिक्त जिलाधिकारी/परगनाधिकारी कोर्ट की मुहर

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