शासनादेश संख्या : 4/3/82- का -2-1997 दिनांक 26 दिसम्बर, 1997 द्वारा स्वतंत्रता सेनानी के आश्रित का प्रमाण-पत्र का प्रारूप

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती.............................................. निवासी ग्राम................... तहसील....................नगर........................................ जिला............................... उत्तर प्रदेश लोक सेवा (शारीरिक रूप से विकलांग, स्वतंत्रता संग्राम सेनानियों के आश्रित और भूतपूर्व सैनिक के लिए आरक्षण) अधिनियम 1993 के अनुसार स्वतंत्रता संग्राम सेनानी है और श्री/श्रीमती/कुमारी (आश्रित)................................. पुत्र/पुत्री/पौत्र/अविवाहित पौत्री उपरांकित 1993 के ही प्राविधानों के अनुसार उक्त श्री/श्रीमती (स्वतंत्रता संग्राम सेनानी)...................................... के आश्रित हैं।

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