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उत्तर प्रदेश अनुसूचित जाति तथा अनूसूचित
जनजाति के लिए जाति प्रमाण-पत्र का प्रारूप
प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी.................................सुपुत्र/सुपुत्री श्री..................................निवासी ग्राम........................
तहसील.......................... नगर............................ जिला...................................
उत्तर प्रदेश राज्य की.....................................जाति के व्यक्ति हैं, जिसे
संविधान (अनुसूचित जाति) आदेश,
1950 (जैसा कि समय-समय पर संशोधित हुआ)/संविधान (अनुसूचित
जनजाति, उत्तर प्रदेश) आदेश,
1967 के अनुसार अनुसूचित जाति/ अनुसूचित जनजाति के रूप
में मान्यता दी गयी है।
श्री/श्रीमती/कुमारी..................................तथा/अथवा
उनका परिवार उत्तर प्रदेश के ग्राम
:..................तहसील......................... नगर........................ जिला...........................
में सामान्यतया रहता है।
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स्थान : |
हस्ताक्षर................................ |
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दिनांक : |
पूरा नाम................................. |
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मुहर : |
पदनाम...................................... |
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जिलाधिकारी/अतिरिक्त जिलाधिकारी/सिटी
मजिस्ट्रेट, परगना मजिस्ट्रेट/ तहसीलदार/अन्य वेतनभोगी मजिस्ट्रेट, यदि कोई हो/जिला
समाज कल्याण अधिकारी। |
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