: :   प्रमाण-पत्र संख्या - 2 (S.C./S.T.)

 

उत्तर प्रदेश अनुसूचित जाति तथा अनूसूचित जनजाति के लिए जाति प्रमाण-पत्र का प्रारूप

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी.................................सुपुत्र/सुपुत्री श्री..................................निवासी ग्राम........................ तहसील.......................... नगर............................ जिला................................... उत्तर प्रदेश राज्य की.....................................जाति के व्यक्ति हैं, जिसे संविधान (अनुसूचित जाति) आदेश, 1950 (जैसा कि समय-समय पर संशोधित हुआ)/संविधान (अनुसूचित जनजाति, उत्तर प्रदेश) आदेश, 1967 के अनुसार अनुसूचित जाति/ अनुसूचित जनजाति के रूप में मान्यता दी गयी है।

श्री/श्रीमती/कुमारी..................................तथा/अथवा उनका परिवार उत्तर प्रदेश के ग्राम :..................तहसील......................... नगर........................ जिला........................... में सामान्यतया रहता है।

स्थान :

हस्ताक्षर................................

दिनांक :

पूरा नाम.................................

मुहर :

पदनाम......................................

 

जिलाधिकारी/अतिरिक्त जिलाधिकारी/सिटी मजिस्ट्रेट, परगना मजिस्ट्रेट/ तहसीलदार/अन्य वेतनभोगी मजिस्ट्रेट, यदि कोई हो/जिला समाज कल्याण अधिकारी।

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