उत्तर प्रदेश के अन्य पिछडे वर्ग के लिए जाति प्रमाण-पत्र का प्रारूप

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी............................................................................................. सुपुत्र/ सुपुत्री...........................निवासी................. तहसील...................................नगर.............................जिला........................ उत्तर प्रदेश राज्य की .............................पिछडी जाति के व्यक्ति हैं। यह उत्तर प्रदेश लोक सेवा(अनुसूचित जातियों, अनुसूचित जनजातियों तथा अन्य पिछडे वर्गों के लिए आरक्षण) अधिनियम, 1994 (यथासंशोधित) की अनुसूची-एक के अन्तर्गत मान्यता प्राप्त है।

यह भी प्रमाणित किया जाता है‍ कि श्री/श्रीमती/कुमारी................................. पूर्वोक्त अधिनियम-1994 (यथासंशोधित) की अनुसूची-दो (जैसा कि उ०प्र० लोक सेवा) अनुसूचित जातियों, अनुसूचित जनजातियों और अन्य पिछडे वर्गों के लिए आरक्षण) (संशोधन) अधिनियम, 2001 द्वारा प्रतिस्थापित किया गया है एवं जो उ०प्र० लोक सेवा (अनुसूचित जातियों, अनुसूचित जनजातियों और अन्य पिछडे वर्गों के लिए आरक्षण) (संशोधन) अधिनियम, 2002 द्वारा संशोधित की गयी है) से आच्छादित नहीं है। इनके माता पिता की निरन्तर तीन वर्ष की अवधि के लिए सकल वार्षिक आय तीन लाख रूपये या इससे अधिक नहीं है तथा इनके पास धनकर अधिनियम, 1957 में यथा विहित छूट सीमा से अधिक सम्पत्ति भी नहीं है।

श्री/श्रीमती/कुमारी...............................तथा/अथवा उनका परिवार उत्तर प्रदेश के ग्राम :.................... तहसील........................... नगर....................... जिला............................. में सामान्यतया रहता है।